放了支架為何還胸痛：小心動(dòng)脈夾層 遠(yuǎn)端堵塞

《中國(guó)心血管報(bào)告2018》數(shù)據(jù)顯示，心血管疾病患病率和死亡率位居榜首。其中，很大一部分是冠心病患者。冠心病的傳統(tǒng)治療方法有：藥物治療、經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(即支架)和冠脈搭橋術(shù)。對(duì)于輕度—重度血管狹窄，醫(yī)生一般推薦藥物治療，重度血管狹窄會(huì)使用支架打開狹窄動(dòng)脈，起到支撐保護(hù)作用。通常來(lái)講，血管被打開，狹窄解除了，就不應(yīng)該再胸痛。但臨床上，確實(shí)有一部分病人，支架術(shù)后還有胸痛感，影響其情緒。這是什么原因呢?

與診斷性冠脈造影相比，冠脈介入手術(shù)會(huì)更換大一些的導(dǎo)引導(dǎo)管，術(shù)中推送導(dǎo)絲和導(dǎo)管可能會(huì)損傷血管，使得一些病人術(shù)后感覺(jué)不適。這其中的原因可能有：

動(dòng)脈夾層。打開狹窄的血管，特別是嚴(yán)重狹窄和鈣化較多的血管時(shí)，球囊擴(kuò)張過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜撕傷，這是不可避免的。多數(shù)病人的小夾層會(huì)自行修復(fù)，少數(shù)大的夾層會(huì)使動(dòng)脈閉塞，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)后會(huì)給予處理。

遠(yuǎn)端栓塞。手術(shù)時(shí)，因?yàn)橐们蚰蚁葦U(kuò)張血管，擠壓斑塊，血栓或斑塊被血流沖刷至下游，進(jìn)而阻塞微血管。對(duì)于血栓負(fù)荷高的患者，醫(yī)生會(huì)用一些裝置進(jìn)行保護(hù)。太過(guò)細(xì)小的血栓和斑塊即便阻塞遠(yuǎn)端微循環(huán)，也會(huì)被血流很快沖刷掉，或靠側(cè)枝循環(huán)進(jìn)行代償。這些問(wèn)題會(huì)導(dǎo)致部分病人不舒服。

側(cè)枝分支閉塞。這種情況容易發(fā)生在有分叉的血管中。為了保住主干和大血管，放支架時(shí)可能會(huì)犧牲一些小血管。支架有一定長(zhǎng)度，在支架覆蓋的區(qū)域，有些小血管的血流會(huì)被限制甚至閉塞。一方面，現(xiàn)在的支架都有網(wǎng)格，會(huì)盡量留出空隙;另一方面，醫(yī)生會(huì)使用保護(hù)性導(dǎo)絲，盡力保護(hù)。

支架內(nèi)血栓形成。這是一種十分危險(xiǎn)的并發(fā)癥，通常在術(shù)后幾小時(shí)很快出現(xiàn)。病人表現(xiàn)為胸痛再發(fā)，需緊急送回導(dǎo)管室。

冠脈殘余狹窄。有些病人冠脈病變比較彌漫，支架植入只能解決大血管和主要病變，遠(yuǎn)端彌漫的狹窄不能通過(guò)放支架解決?；颊咄ǔ８械叫赝礈p輕，活動(dòng)耐量提高，但做強(qiáng)度稍大的活動(dòng)還會(huì)有癥狀。

微循環(huán)障礙。有些患者放支架后，表面上看著血管沒(méi)有狹窄了，但末端的微循環(huán)系統(tǒng)可能還存在血流瘀滯問(wèn)題。

不明原因胸痛。這種情況易出現(xiàn)在支架術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，發(fā)生率約為10%。大多數(shù)患者將這種胸痛描述為不同于既往的心絞痛，更局限。80%的患者這種不適在72小時(shí)內(nèi)可緩解，少數(shù)患者會(huì)持續(xù)數(shù)周。醫(yī)生一般建議繼續(xù)服藥，在家中觀察。

支架植入術(shù)后，少數(shù)患者確實(shí)會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥和不適感，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病情進(jìn)行處理，給出合理建議。