隨著醫(yī)學(xué)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和革新,原有重大疾病保險(xiǎn)規(guī)范中的部分內(nèi)容已不能滿足當(dāng)前行業(yè)發(fā)展和消費(fèi)者的需求,需要加以修訂和完善。
11月5日,為規(guī)范《中國人身保險(xiǎn)業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表(2020)》(下稱2020版重疾表)的用途,銀保監(jiān)會印發(fā)《中國銀保監(jiān)會辦公廳關(guān)于使用有關(guān)事項(xiàng)的通知》。同日,中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(下稱協(xié)會)與中國醫(yī)師協(xié)會正式發(fā)布《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范(2020年修訂版)》(下稱新規(guī)),形成2020年修訂版重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范。
據(jù)了解,新規(guī)通過科學(xué)分級,一方面充分適應(yīng)了醫(yī)學(xué)診療技術(shù)發(fā)展,將部分過去屬于重癥疾病,但目前診療費(fèi)用較低、預(yù)后良好的疾病明確為輕癥疾病,使賠付標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)合理;另一方面,也適應(yīng)重大疾病保險(xiǎn)市場發(fā)展實(shí)際,對目前市場較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),規(guī)范市場行為。
銀保監(jiān)會人身險(xiǎn)部副主任賈飆表示,重疾險(xiǎn)是我國保險(xiǎn)業(yè)一類重要的險(xiǎn)種,疾病定義是否科學(xué)合理是重疾險(xiǎn)產(chǎn)品保障責(zé)任的核心,銀保監(jiān)會將從監(jiān)管角度對執(zhí)行新規(guī)范提出三方面要求:一是明確新開發(fā)的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)符合新規(guī)范各項(xiàng)要求。二是明確過渡期為發(fā)文之日起至2021年1月31日,確保重大疾病保險(xiǎn)新老規(guī)范平穩(wěn)切換。過渡期結(jié)束后各公司不得繼續(xù)銷售基于舊規(guī)范開發(fā)的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品。三是要求各公司加強(qiáng)銷售管理,嚴(yán)禁借新老規(guī)范切換進(jìn)行銷售誤導(dǎo),嚴(yán)禁炒作停售。
與2007年舊版相比,新規(guī)內(nèi)容有哪些改變?對消費(fèi)者有何影響?未來,重疾險(xiǎn)保費(fèi)會提高嘛?
新老規(guī)則有哪些變化
重疾險(xiǎn)新規(guī)到底改了什么?
一、建立重大疾病分級體系。首次引入輕度疾病定義,將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心疾病,按照嚴(yán)重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。
二、增加病種數(shù)量,適度擴(kuò)展保障范圍。將原有25種重疾定義完善擴(kuò)展為28種重度疾病和3種輕度疾病,并適度擴(kuò)展保障范圍。
即新增三種重大疾病病種:嚴(yán)重慢性呼吸衰竭、嚴(yán)重克羅恩病——瘺管形成、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎——須結(jié)腸切除或回腸造瘺術(shù);三種輕度疾?。簮盒阅[瘤——輕度、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風(fēng)后遺癥——永久性的功能障礙
三、擴(kuò)展疾病定義范圍,優(yōu)化定義。擴(kuò)展對重大器官移植術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動脈手術(shù)等8種疾病的保障范圍,完善優(yōu)化了嚴(yán)重慢性腎衰竭等7種疾病定義。
四、輕癥賠付比例不超過30%。每種輕度疾病累計(jì)保險(xiǎn)金額分別不應(yīng)高于所包含的本規(guī)范中的相應(yīng)重度疾病累計(jì)保險(xiǎn)金額的30%;如有多次賠付責(zé)任的,輕度疾病的單次保險(xiǎn)金額還應(yīng)不高于同一賠付次序的相應(yīng)重度疾病單次保險(xiǎn)金額的30%,無相同賠付次序的,以最近的賠付次序?yàn)閰⒄铡?/p>
五、甲狀腺癌賠付不再一刀切:分為嚴(yán)重惡性腫瘤和輕度惡性腫瘤,并按照輕重程度進(jìn)行分級賠付。
六、關(guān)于原位癌:各保險(xiǎn)公司可在新規(guī)范規(guī)定病種的基礎(chǔ)上,在重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中增加原位癌保障責(zé)任,以滿足消費(fèi)者多元化的保險(xiǎn)保障需求。實(shí)際上,在2007年《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》中,原位癌已是惡性腫瘤的除外責(zé)任。參考國際標(biāo)準(zhǔn),原位癌不屬于ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的惡性腫瘤,英國、加拿大、新加坡等國家均對原位癌作了除外。
消費(fèi)者保障改變多大?
新規(guī)增加病種數(shù)量的同時(shí),也對輕癥賠付比例進(jìn)行了限制,對消費(fèi)者有何影響?消費(fèi)者保障到底是多了還是少了?
協(xié)會認(rèn)為,修訂后的版本對于消費(fèi)者來說,一是保障范圍進(jìn)一步擴(kuò)展;二是賠付條件更為合理。比如,放寬了部分定義條目賠付條件,取消了原定義規(guī)定的限定條件;三是引用標(biāo)準(zhǔn)更加客觀權(quán)威;四是描述更加規(guī)范統(tǒng)一。
中國社會科學(xué)院金融所保險(xiǎn)與社會保障研究室副主任王向楠對第一財(cái)經(jīng)表示,新重疾定義將賠付責(zé)任與居民的疾病治療需要更好地匹配,基準(zhǔn)保障有擴(kuò)展保障的部分,也有減少保障的部分?;颈U显黾恿诉€是減少了,要根據(jù)各人的患疾風(fēng)險(xiǎn)具體分析。單純看疾病定義的變動部分,由于惡性腫瘤、急性心肌梗死和腦中風(fēng)后遺癥在重疾中的發(fā)病占比很高,將它們劃分出輕度疾病,會引起保障程度下降。
保費(fèi)價(jià)格會升會降?
重大疾病保險(xiǎn)是健康險(xiǎn)領(lǐng)域非常重要的保險(xiǎn)產(chǎn)品形態(tài),是各保險(xiǎn)公司最重要的保障型業(yè)務(wù)之一。新規(guī)落地后,重疾險(xiǎn)價(jià)格會有哪些影響?
據(jù)重疾發(fā)生率表項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,僅2007年至2018年這11年來,重大疾病保險(xiǎn)已為消費(fèi)者提供了超過3000款產(chǎn)品,累計(jì)承保近2億人次,累計(jì)賠付約180萬人次,賠付金額超過1000億元。目前重疾險(xiǎn)在健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)總保費(fèi)中占比近60%。
值得注意的是,2020版重疾表明確了對產(chǎn)品定價(jià)的參考作用。銀保監(jiān)會明確,保險(xiǎn)公司在開發(fā)2020版定義重疾險(xiǎn)、2020版定義粵港澳大灣區(qū)專屬重疾險(xiǎn)和2020版定義惡性腫瘤(重度)險(xiǎn)時(shí),可以將2020版重疾表作為重大疾病發(fā)生率的定價(jià)參考。
王向楠認(rèn)為,一方面,根據(jù)新重疾定義修改條款,新產(chǎn)品的價(jià)格會下降,并且,新重疾的定義更準(zhǔn)確合理,也一定程度上緩解了逆選擇問題,讓相對于保障的價(jià)格下降更多。另一方面,重疾的發(fā)病率整體在提升,根據(jù)更新后的發(fā)病率,重疾險(xiǎn)的價(jià)格會上漲。權(quán)衡看,建議消費(fèi)者先買。大灣區(qū)的重疾發(fā)病率較低,所以采用專屬發(fā)生率后,價(jià)格會低于其他地區(qū)。