121個國談藥品“單獨支付”，不計藥占比、報銷不封頂

2022年國家醫(yī)保談判已經(jīng)明確延期，不過各地對于國談品種的支持卻在增加。

12月5日，湖北省醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”政策及建立“單獨支付”藥品保障機制的通知（征求意見稿）》。湖北共列出了121個可以單獨支付的藥品。

健識局查詢發(fā)現(xiàn)，在湖北之前，省級單位中只有江蘇明確執(zhí)行國談藥品“單獨支付”政策。河北邯鄲市也執(zhí)行單獨支付，但實施細節(jié)上與湖北相差很大。

(資料圖)

2021年9月，國家醫(yī)保局、衛(wèi)健委下達指導(dǎo)意見，要求具備條件的地區(qū)完善談判藥品單獨支付政策，逐步將更多談判藥品納入單獨支付范圍。這一政策是配套“雙通道”使用的，保證在雙通道渠道銷售的國談品種能夠順利報銷。

國談藥進不了醫(yī)院是當下的常態(tài)。以抗癌藥為例，根據(jù)中國藥學(xué)會對國內(nèi)1420家醫(yī)院的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2018-2019年納入國家醫(yī)保目錄的抗癌新藥，截至2020年第三季度，進院比例只有15%到25%。“單獨支付”是破解這一難題的重要舉措。

但實際上，一年多來真正做到“單獨支付”的省份很少，甚至部分省份“雙通道”品種還在不斷退出，不領(lǐng)國家醫(yī)保局的“好意”。

湖北明確，正式文件將在12月底前出臺。

單獨支付是關(guān)鍵

湖北目前共有2021版國家醫(yī)保藥品目錄中協(xié)議期內(nèi)的275個談判藥品，這些品種全是“雙通道”藥品。這次挑選了罕見病、抗癌藥等121個品種單獨支付。

湖北的單獨支付政策規(guī)定：住院使用的，按住院待遇政策執(zhí)行；門診使用的，不設(shè)起付線，納入乙類管理，按比例支付，職工醫(yī)保不低于65%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不低于50%，不單獨設(shè)定年度支付限額，一并計入年度最高支付限額累計計算。

這只是解決了當下DRG/DIP付費模式下具體處方的問題，但對醫(yī)院的整體醫(yī)保額度來說并沒有太大的意義。湖北單獨支付政策最大的進步，是定點零售藥店和定點醫(yī)院門診施行統(tǒng)一的支付政策。

也就是說，院外買藥也沒有報銷比例的差異和起付線限制。

而且湖北規(guī)定：藥品不單獨設(shè)定年度支付限額，這一規(guī)定遠比目前所有實施“單獨支付”的省市都要寬泛。

此前邯鄲執(zhí)行的“單獨支付”中，雖然也不設(shè)起付線，而且城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民一視同仁都能報銷60%，但每年單獨支付的最高額度只有3萬元。合下來，每年享受的“單獨支付”藥品總額只有5萬元。

不少國談藥品都是抗癌藥、特效藥，價格偏高，5萬元的額度根本買不了幾個月的藥。

江蘇同樣不設(shè)起付線，而且城鎮(zhèn)職工醫(yī)保可報銷90%，城鄉(xiāng)居民報銷80%，報銷比例非常高。但江蘇規(guī)定：一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，國談門診保障用藥費用支付總限額為10萬元，超過限額按醫(yī)保乙類藥品待遇政策結(jié)付。

湖北的單獨支付政策比較徹底，將121個列入其中的藥物與醫(yī)院支付比例、醫(yī)保限額等完全脫離開來。醫(yī)保藥店就能買藥，患者用藥不再依賴藥品進院，這可能是未來各省開展“單獨支付”的方向之一。

配套措施跟上

不止單獨支付政策，湖北還通過不少配套措施為醫(yī)藥機構(gòu)進藥、用藥松綁。

比如，對于醫(yī)院來說，DRG/DIP支付方式就仍是擺在高值國談藥進院、使用上的一道坎，對此湖北指出，要及時根據(jù)談判藥品實際使用情況調(diào)整病種權(quán)重，科學(xué)設(shè)定醫(yī)?？傤~，對合理使用的“單獨支付”藥品費用可增加權(quán)重或分值。

不僅如此，湖北還反過來對醫(yī)藥機構(gòu)的藥品配備增設(shè)考核條件。湖北規(guī)定，各地醫(yī)保部門要把定點醫(yī)藥機構(gòu)合理配備“雙通道”藥品，尤其是“單獨支付”藥品情況納入?yún)f(xié)議內(nèi)容，并與年度考核掛鉤。

不過，湖北這次還沒對談判藥品的配備率作明確限定。浙江省醫(yī)保局就在2021年11月下發(fā)通知，自新版國家醫(yī)保藥品目錄公布后的三個月內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)及時召開藥事會，同時要求三甲醫(yī)院不低于30%的配備率。

而對于雙通道藥店，不同于內(nèi)蒙古等地遴選部分藥品的做法，湖北直接大手筆將全部談判藥品納入雙通道范疇。同時，針對院外用藥的安全性顧慮、醫(yī)保統(tǒng)一支付的障礙，湖北還規(guī)定，對納入“單獨支付”的藥品實行“三定管理”，即定定點醫(yī)療機構(gòu)、定責任醫(yī)師、定定點藥店；建立用藥資格備案和定期復(fù)查機制，督促定點醫(yī)藥機構(gòu)嚴格執(zhí)行談判藥品醫(yī)保支付標準，實現(xiàn)全過程監(jiān)管。

同時，對于沒列入單獨支付藥品目錄的其他談判藥品，湖北也要求各地通過建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制、完善門診特殊慢性病等辦法，做好待遇銜接，保障談判藥品落地。

方方面面的規(guī)定，表明了湖北醫(yī)保部門保障國談藥落地的決心。接下來壓力就給到醫(yī)院藥店了。

撰稿 | 李傲

編輯｜江蕓 賈亭

運營 | 廿十三

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